Toestemmingsformulier AVG

Om ons toestemming te geven voor het verwerken van je persoonsgegevens kun je onderstaand formulier invullen.





    Geboortedatum:

    Toestemmingsformulier verwerking persoonsgegevens ten behoeve van zorgverlening

    Waarom dit formulier?

    Per 25 mei 2018 is de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Dat betekent dat er vanaf die datum dezelfde privacywetgeving geldt in de hele Europese Unie (EU). De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geldt dan niet meer.

    Diëtistenpraktijk VOLOP!!! hecht veel waarde aan de bescherming van jouw persoonsgegevens. Wij doen er alles aan om je privacy te waarborgen en gaan daarom zorgvuldig om met persoonsgegevens. In de praktijk komt het erop neer dat wij toestemming moeten vragen middels dit formulier om gegevens van jou te verwerken ten behoeve van jouw individuele/groepsbehandeling diëtetiek. Daarnaast informeren we je over de financiële afhandeling van een behandeltraject.

    Verklaring via dit toestemmingsformulier ga ik akkoord met onderstaande:
    1. Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale behandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling van het dossier.
    2. Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, collega’s), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is. Daarnaast geef ik daar waar nodig toestemming voor het versturen van rapportages naar artsen en verwijzers.
    3. Ik geef toestemming om financiële gegevens te verwerken en op te sturen naar mijn verzekering zodat deze de behandelingen kan vergoeden. Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is. Ik ga dan akkoord met het opsturen van een factuur naar mijn mailadres.
    4. Ik ben mij bewust van de informatie-uitwisseling tussen mij en mijn dietist. Als ik mail/whatsapp/SMS vanaf een onveilig adres is dit mijn eigen verantwoordelijkheid. Als mijn dietist mij iets per post stuurt, ben ik hier eindverantwoordelijk voor.
    5. Ik ben op de hoogte gebracht van de algemene voorwaarden van de praktijk en het daarin opgenomen privacy beleid, waarin de plichten van Diëtistenpraktijk VOLOP!!! en de rechten van mij als cliënt staan omschreven.
    Je hebt te allen tijde het recht om de verleende toestemming weer in te trekken.

    Ondertekening